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三十多岁的秦诗文，是湖南某地一家三甲医院的药师。今年2月，一次医院组织的常规体检中，她被查出甲状腺癌。医生告诉她，因为右侧是甲状腺恶性肿瘤，且出现淋巴结转移，需要做甲状腺全切手术。手术期间，其左侧甲状腺肿瘤经过穿刺，也被确诊为恶性。
近年来，全球甲状腺癌的发病率持续上升。近期，《美国医学会杂志》子刊发表的一项研究，分析了1983―2017年中国国内32种癌症的发病率趋势，结果显示，甲状腺癌的发病率增幅居首位。“这种增长很大程度上源于‘过度诊断’。”国际癌症研究机构（IARC）的科学家萨尔瓦多・瓦卡雷拉接受《中国新闻周刊》采访时表示。IARC是世卫组织下设专门的癌症研究机构。
今年3月，国家癌症中心公布的数据进一步佐证了这一趋势：2022年，甲状腺癌为国内发病人数第三的癌症，患病人数达46.61万人。其中，女性发病率为49.4/10万，即每10万名女性中，每年就有近50人新发甲状腺癌。
甲状腺是一个蝴蝶状腺体，位于颈部底部。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，五年生存率超过90%。面对这样一种生存率高、死亡率低的癌症，患者究竟该选择观察还是手术？治疗又该如何规范化？
图/视觉中国
被过度诊断了吗？
从确诊起不到两周，秦诗文便进行了甲状腺全切手术，一共花费了两万六千元。她术后的病理报告显示，右侧甲状腺癌不仅已侵及被膜，还转移到了多处淋巴结，肿瘤最大直径为1.5厘米，左侧肿瘤最大直径约0.3厘米。
甲状腺癌主要包括甲状腺乳头状癌、甲状腺未分化癌等。“甲状腺乳头状癌最常见，约占全部甲状腺癌的90%；甲状腺未分化癌的恶性程度极高，中位生存时间仅7―10个月，预后极差。”2022年国家卫生健康委发布的《甲状腺癌诊疗指南》指出。秦诗文所患的就是甲状腺乳头状癌。
北京大学肿瘤医院头颈外科主任医师张彬告诉《中国新闻周刊》，相比其他癌症，甲状腺癌的发病年龄更年轻，患者通常为30―45岁，且女性占多数。根据中华医学会内分泌学分会等参与编写的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》，甲状腺癌的典型表现包括甲状腺肿大或结节。如果癌细胞扩散至颈部淋巴结，可能会导致颈部淋巴结肿大。
目前，甲状腺癌的病因及发病机制尚不清楚。研究发现，辐射暴露是导致甲状腺癌较明确的危险因素。此外，一些研究提到，接触某些致癌物质、碘摄取的异常、肥胖、慢性炎症等因素，也可能引发甲状腺癌，但这些证据还不充分，更多是提示性结论。一些极为罕见类型的甲状腺癌可能还具有遗传性。
体检的普及，让更多的甲状腺癌患者在早期被发现。北京协和医院普通外科主任医师李小毅告诉《中国新闻周刊》，在他的门诊中，超过七成甲状腺癌患者是通过体检发现的。张彬观察到，与20年前相比，如今确诊的甲状腺癌患者肿瘤直径越来越小。
2018年，发表在《国际外科学杂志》的一篇文章提到，相较2000年，北京协和医院2014年甲状腺乳头状癌的手术量增加了100余倍,其中微小癌的手术占比为68.2%。这里的微小癌，指的是直径≤1厘米的甲状腺微小乳头状癌（以下简称甲状腺微小癌）。
李小毅是前述《国际外科学杂志》文章的作者之一，他告诉《中国新闻周刊》，近期，他参与了一项关于甲状腺癌诊疗数据的分析研究，该研究统计了20世纪90年代至2020年北京协和医院的甲状腺癌诊治数据。“这项研究还未公开发表，研究中的一项数据显示，协和医院甲状腺癌手术患者中，甲状腺微小癌的比例从2009年前的25.6%，增加到2016―2020年阶段的55.7%。”他说。
为何甲状腺微小癌的病例会迅速增加？张彬回忆，这种现象从2000年前后开始，当时国内的超声技术逐渐在体检中普及，而超声是检测甲状腺癌最重要的手段之一。
中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科主任医师单忠艳将甲状腺癌比作一座“冰山”。她告诉《中国新闻周刊》，过去看到的只是冰山露出水面的部分，随着超声技术的进步，隐藏在“冰山”下的病例正被大量发现。以前的超声探头分辨率有限，只能检测到直径超过1厘米的结节，而现在，分辨率已提高到可以发现仅1―2毫米的小结节。
单忠艳等人参与编写的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》指出，中国成年人中，通过超声检查发现直径0.5厘米以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%―16%为恶性肿瘤。张彬表示，随着体检机构商业化需求的增加，甲状腺癌的筛查率在不断攀升。此外，许多肿瘤医院也纷纷开设癌症筛查中心，进一步推动了甲状腺癌患者数量的上升。
但问题是，是否有必要将这些“冰山”下的病例全部找出来？单忠艳等参与编写的前述指南指出，不建议对非高危人群进行甲状腺癌筛查。她解释说，筛查应有针对性，主要面向高风险人群，例如头颈部曾暴露于辐射或有相关遗传史的人群。
国际上，包括美国甲状腺协会（ATA）制定的权威指南在内，并不建议对无症状、无体征、无甲状腺癌家族史的普通人群进行甲状腺癌的筛查。这一立场在ATA制定的2015年版的指南中，得到了明确体现。李小毅指出，一旦确诊为甲状腺癌，许多患者往往会选择手术或其他治疗手段，而这些干预对低风险患者来说并不是唯一选择。
今年10月，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》发表的一项研究指出，1980―2017年，大多数国家的甲状腺癌发病率都有所上升，过度诊断是主要驱动因素之一。萨尔瓦多・瓦卡雷拉是该研究的通讯作者，他告诉《中国新闻周刊》，美国、法国和意大利的甲状腺癌过度诊断问题也十分严重，而且这种现象正扩展到更多国家。以中国为例，每年约有30万人被过度诊断为甲状腺癌，这一数字预计还将继续增加，除非公众对疾病的正确认识能得到提高。
国内关于甲状腺癌发病率上升的原因， 始终存在争议。争论的主要焦点在于，这一上升是否真正由医学进步带来的“过度诊断”推动。在李小毅看来，国内一些医生并不完全认同“过度诊断”这一说法，认为如果不进行筛查，就可能错过那些少数恶性程度较高的病例。另一些医生则强调，大多数微小癌的死亡风险极低，筛查反而可能引发一系列不必要的治疗。
这种现象在韩国尤为明显。韩国从1999年启动国家肿瘤筛查计划，至2011年，甲状腺癌发病率增加了15倍，女性发病率高达143.3/10万，男性为32.4/10万。这一全民甲状腺B超筛查，导致该国发现大量甲状腺微小癌病例，随之而来的手术治疗激增，却未见改善患者的生存获益。
中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任医师李正江对《中国新闻周刊》表示，他并不完全认同“过度诊断”的说法。他认为，筛查可以帮助及早发现问题，为患者提供警示信号，从而采取及时的干预措施。但他强调，并非所有结节都需要进一步的穿刺或手术。问题在于如何平衡筛查的度，既要能筛查到高危人群，又不至于引发不必要的恐慌。
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观察还是手术？
生活在北京的赵梦，今年30岁。她告诉《中国新闻周刊》，今年5月底，她在单位组织的体检中，查出直径不足1厘米的甲状腺结节。当时医生说，很可能是甲状腺癌，建议她尽快到肿瘤专科医院做穿刺，明确良恶性。
6月，赵梦在北京一家肿瘤专科医院接受了B超和穿刺检查。由于穿刺时提取到的细胞很少，结果不足以100%确认她是否患有甲状腺癌。医生告诉她，虽然她的结节有90%的概率是恶性的，但也有10%的可能是良性的。而且，由于没有转移到淋巴结，她的病情并不符合立刻手术的标准。
李正江每年进行超过700台甲状腺癌手术，他说，部分患者的病情较为复杂，涉及双侧淋巴结转移、二次手术等问题。对早期、低风险的患者，他通常建议观察而非立即手术的处理方式，特别是对于没有癌细胞转移，且病情稳定的最大直径小于1厘米的甲状腺恶性结节患者。
赵梦发现甲状腺结节后，曾多次去不同的医院就诊。医生们给她提出了不同的建议：有的医生建议她考虑半切手术，防止后续出现淋巴结转移；另一些医生则建议她定期观察，不必过于担心。“我的结节并不大，也没有发现转移，生活和工作没有受到影响。”赵梦说。
“目前，对于肿瘤直径≥1厘米的甲状腺癌患者，治疗仍以手术为主。”张彬表示。虽然甲状腺切除手术是常见的治疗方法，但并非没有风险。李正江表示，甲状腺切除手术的并发症发生率为3%―4%，虽然概率不高，但一旦发生，后果可能非常严重，比如会术后出血导致的窒息死亡、喉返神经损伤导致的声音嘶哑或呼吸困难，或甲状旁腺功能减退导致的四肢麻木或抽搐等问题，这些并发症会对患者的生活质量造成较大影响。
9月，赵梦再次做了颈部B超检查，结果显示她的甲状腺结节大小和形状没有变化。于是，她决定去北京的一家肿瘤专科三甲医院再咨询一次。医生明确告诉她，她的病情不需要手术，且根据目前的情况，结节在未来10年内增长到需要手术的概率不到10%。医生还反问她：“你那么早就想切除它吗？”
赵梦的甲状腺结节位于单侧，位置接近气管，手术风险较高。她的作息健康，工作和生活压力也不大。确诊前，她没有出现任何不适症状。现在，她定期去医院做颈部B超，并未发现任何异常。
“作为外科医生，手术技术的掌握和操作是基本的，但随着临床经验的积累，尤其是接触了大量患者后，准确把握手术指征、思考是否每位病人都需要手术反而更重要。这一思维的转变对于患者疾病的整体把控非常重要。”李小毅谈道，不应在低危甲状腺微小癌患者中，轻易决定手术等治疗。他表示，研究显示，甲状腺微小癌患者中，大约超过80%都属于低危癌，对于多数这类患者来说，采取主动观察而非手术治疗是一个合理的选择。
单忠艳表示，甲状腺癌的恶性程度通常较低，进展缓慢。许多患者即使不进行治疗，数年后肿瘤也不会增大或转移。有研究表明，部分患者即便不手术，只进行观察，十几年后癌症几乎没有进展。但这种观察管理并不适合所有患者，必须根据个体情况来判断。
李正江表示，在国外，很多国家对甲状腺癌的治疗理念是，如果病情不恶化，病人没有明显症状，就不需要过度干预。例如，在美国，对于直径小于1.5厘米的甲状腺癌，通常不建议手术，除非出现淋巴结转移。在国内，由于医疗体系的不同，一些医生为了确保治疗效果，或者出于绩效考核的压力，可能更倾向于建议患者接受手术或其他治疗。
保守治疗是趋势
萨尔瓦多・瓦卡雷拉表示，近年来甲状腺癌的治疗正呈现“降级”趋势，这主要是因为大多数患者其实是“健康的”。然而，现实中仍有90%以上的患者接受了全甲状腺切除手术，其中一半还接受了放射性碘治疗，这给许多被过度诊断的人带来了不必要的治疗负担。
“甲状腺癌，主要是占比超过90%的分化型甲状腺癌，它们的治疗确实变得更保守了。”甲状腺乳头状癌即属于分化型甲状腺癌。李小毅医生举例，2009年甲状腺癌的主要诊疗指南中，只要这类肿瘤直径超过1厘米，通常都建议患者做甲状腺全切手术。而目前，国内外的相关指南中，无转移、单发、直径小于1厘米的这类甲状腺癌，都建议做半切手术；对于无转移、直径1―4厘米的肿瘤，根据具体情况决定半切或全切，且选择半切的比例在逐渐增加。只有当肿瘤直径超过4厘米时，才推荐全切。
李正江表示，选择半切还是全切，更多取决于病变情况，不是单纯看肿瘤大小。如果双侧甲状腺都有病变，通常需要全切；如果术后需要放射性碘治疗，也倾向于全切。对于单侧病变或一侧良性、一侧恶性的情况，则可以根据患者意愿选择是否全切。
术后，秦诗文需要终生服用优甲乐，这是一种调节甲状腺功能的激素药物。
除了甲状腺切除手术，秦诗文还做了淋巴结清扫手术，减少术后癌细胞的转移及癌症的复发。对已发生淋巴结转移的患者，张彬认为，淋巴结清扫是必不可少的。他解释说，如果不及时处理，癌细胞可能转移到肺部或骨骼等更远部位，这会加大治疗难度。
在李小毅看来，在甲状腺癌的治疗中要避免两个极端：重症患者不能“治疗不足”，而轻症患者则应避免“治疗过度”。未来甲状腺癌的诊治将更加注重“精准”和“保守”。
李小毅表示，今年下半年的第93届美国甲状腺协会（ATA）年会上，介绍了新版甲状腺相关治疗指南的草稿，其中一大变化，是将甲状腺结节和甲状腺癌分为两个独立的指南。李小毅表示，新指南对甲状腺结节的管理更加保守，强调了对小结节尽量避免穿刺；而对于低危、微小癌患者的治疗也趋向保守，比如主动观察策略从原来的可选项，变成了一种合适的疾病管理选择。
秦诗文并未做放射性碘治疗，这种治疗通常被用来降低甲状腺癌复发的风险。李小毅表示，过去大部分甲状腺癌的放射性碘治疗标准较宽泛，很多情况下，只要发现有淋巴结转移，患者就会被推荐进行这一治疗。如今，越来越多的研究表明，并非所有这类病人都需要立即接受这种治疗，只要手术切除彻底，就可以免除。
近年来，超声引导下的热消融技术，如射频、微波和激光等也被用于甲状腺微小乳头状癌的初始治疗，但这种方法存在争议。李正江并不推荐，他强调，肿瘤治疗要遵循“整块切除”的理念，而热消融仅能处理局部病灶，对隐性转移和多灶性病变无能为力。但一些医院和医生出于业务拓展的目的，仍在推广这一技术。
李小毅表示，在ATA制定的新版甲状腺相关指南中，热消融技术并未被列为分化型甲状腺癌的初始常规疗法。对于低危且病情稳定的甲状腺微小癌患者，热消融仍可能显得多余；若这类肿瘤进一步发展，特别是发生转移，消融只是控制原发灶，无法彻底清除转移的淋巴结。“目前来看，这种疗法作为常见甲状腺癌初始治疗的价值尚未明确，不应在这方面做积极推广。”
张彬表示，医学上将没有明显长大和淋巴结转移的乳头状微小癌称为低危微小癌。日本的研究发现，大多数低危微小癌可以长期与人“共存”，少数有淋巴结转移的患者也能得到及时治愈。因此，目前国际学者大多建议此类患者密切随诊，不建议手术。
临床中，李正江经常遇到甲状腺微小癌患者。他会耐心地向患者解释，这种情况并不总需要立刻治疗。然而，许多国内患者很难接受保守的治疗建议。在他们的观念里，癌症一旦发现，就必须立刻治疗。李正江表示，过度治疗不仅增加了患者的负担，也加大了医疗资源的浪费。医生和患者之间的沟通非常重要，应更多地关注治疗的规范性和合理性，而不是单纯的“治疗”或“手术”。
（文中秦诗文、赵梦为化名）
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